HVHW - Hardrijvereniging Den Haag Westland

Van diegenen die in 2012 willen komen proefskaten op De Wollebrand ontvangen wij graag een aanmelding.

Proeflessen in-line Skaten HVHW

Voornaam:

Voornaam: :: Vul uw voornaam in

Achternaam:

Achternaam: :: Voer eventuele tussenvoegsel + achternaam in. Schrijf tussenvoegsel volledig uit voorbeeld: van der

Geboortedatum:

Geboortedatum: :: Voer de geboortedatum dd-mm-yyyy in:

Adres + huisnr:

Adres + huisnr: :: Voer uw woonadres en huisnummer in.

Postcode:

Postcode: :: Voer de postcode van het opgegeven adres in:

Woonplaats:

Woonplaats: :: Voer Woonplaats van opgegeven adres in

emailadres

emailadres :: Voer emailadres in wat regelmatig uitgelezen wordt.

Vaste telefoon:

Vaste telefoon: :: Voer uw telefoonnummer in

Mobiel:

Mobiel: :: Voer uw mobiele telefoonnummer in

Opmerking:

Opmerking: :: Hier kunt u uw opmerking kwijt

Voer code in:

Voer code in: :: Voer de hiernaast afgebeelde code in

Let op! Alleen volledig ingevulde formulieren worden in behandeling genomen!!

Laatst aangepast op vrijdag, 09 maart 2012 23:16